Tratamento Cirúrgico x Tratamento Conservador das lesões do Ligamento Cruzado Posterior: revisão de literatura

Introdução

As lesões ligamentares do joelho constituem-se, na literatura, num grande número de publicações científicas. Nos últimos anos, a lesão do ligamento cruzado posterior (LCP) do joelho tem recebido atenção especial, confirmado pelo aumento de artigos científicos abordando este ligamento (Piedade e Mischan 2007). O LCP origina-se no côndilo femoral medial e cruza a articulação para baixo e posteriormente, inserindo-se na face posterior da tíbia (Piedade et al. 2006). Ele consiste em dois componentes, o feixe ântero-lateral que se torna mais tenso com a flexão do joelho a 90° e o feixe póstero-medial que é mais tenso na extensão (Grassmayr et al. 2008) e atua como o principal estabilizador posterior do joelho, restringindo a translação tibial posterior em relação ao fêmur (Piedade e Mischan 2007; Malone et al. 2006, Piedade et al. 2006). Estima-se que a lesão do LCP ocorra em cerca de 3% da população geral (Piedade et al. 2006) e que a incidência nas lesões agudas do joelho fica entre 3 e 44% e, dependendo do mecanismo de lesão podem ocorrer isolada ou combinada com outras lesões ligamentares (Grassmayr et al. 2008, Malone et al. 2006). Esta incidência aumenta principalmente nos casos decorrentes de trauma de alta energia, como nos acidentes motociclísticos e automobilísticos (45%) (Grassmayr et al. 2008; Piedade e Mischan 2007; Kittimasak 2005) quando ocorre, mais freqüente, o trauma na face anterior da tíbia com o joelho fletido a 90°, conhecido como “trauma do painel” (Piedade et al. 2006). Enquanto, na população atlética (40%), a lesão esta intimamente relacionada a esportes de contato (Grassmayr et al. 2008; Piedade e Mischan 2007) e está mais inclinado para ocorrer em uma população mais jovem e ativa (Jenner et al. 2006). Na literatura, a lesão do LCP é dividida em três classes de acordo a translação tibial posterior comparada ao lado não lesado. O grau I exibirá 1-5 mm, grau II de 5-10 mm e o grau III mais de 10 mm, onde é mais frequente uma indicação de lesão combinada (Grassmayr et al. 2008; Iwamoto et al. 2004).

Objetivo

Através desta revisão bibliográfica buscamos delimitar pontos e variáveis que direcionem ao tratamento cirúrgico ou conservador das lesões do LCP.

Método

Nossa revisão utilizou as bases de dados da Medline, Lilacs, Scielo e Cochrane entre 21.12.2009 e 24.12.2009. Nas bases de dados citadas foram utilizadas as palavras chave “ligamento cruzado posterior conservativo”, “tratamento conservativo” e “cirurgia ligamento cruzado posterior” e respectivamente os termos citados em inglês, “conservative posterior cruciate ligament”, “conservative treatment” e “surgery posterior cruciate ligament”. Todos os artigos e revistas citados nesta revisão são assinados e reconhecidos pela Caps. Os artigos foram publicados entre 2003 e 2009 na língua portuguesa ou inglesa. A procura resultou num total de 103 artigos. Critérios de seleção: nós incluímos artigos que se referem à indicação de cirurgia ou tratamento conservativo nas lesões do LCP, ao tipo e grau, incidência e mecanismo de lesão do LCP. Usando este critério de seleção, excluímos artigos baseando-se primeiramente nos títulos e resumos. Nesta fase restaram 47 artigos. Foram excluídos também artigos que se tratavam de técnicas cirúrgicas e publicados em língua diferente do português ou do inglês.

Resultados

Dadas as limitações, foram incluídos 21 artigos sobre tratamento conservador ou cirúrgico nas lesões do LCP, onde 11 artigos são sobre tratamento cirúrgico, 8 sobre tratamento conservador e 2 sobre comparação entre cirúrgico versus conservador.

Discussão

A lesão do LCP é a segunda lesão mais comum dos joelhos (Kittimasak 2005), porém ainda permanece um enigma para os clínicos tendo dificuldade em conciliar suas propriedades biomecânicas com muitas experiências dos pacientes de perda funcional limitada seguinte a lesão (Grassmayr et al. 2008). Contudo, já existem alguns pontos em comum em relação à melhor indicação do tratamento. Devido à capacidade do ligamento regenerar e conseguir a redução da instabilidade posterior, diversos autores relataram que o tratamento conservador é normalmente prescrito para lesões agudas ou crônicas isoladas de grau I e II do LCP (Grassmayr et al. 2008; Iwamoto et al. 2004; Toritsuka et al. 2004). O objetivo do tratamento conservador da lesão isolada do LCP é facilitar a cura e restauração da função do ligamento e baseia-se na estabilização do joelho, diminuição da dor, aumento da força do quadríceps e melhora da propriocepção (Kittimasak 2005; Iwamoto et al. 2004). Shelbourne et al. relataram que o tratamento conservador na lesão do LCP que eram de grau I ou grau II obtiveram resultados favoráveis quando comparados com tratamento cirúrgico. O tratamento conservador parece proporcionar resultados mais satisfatórios para lesões isoladas do LCP em atletas, levando a um retorno do nível de pré-lesão (Grassmayr et al. 2008; Iwamoto et al. 2004). Gui et al. informaram que o tratamento conservador teve resultados satisfatórios em pacientes que tiveram uma avulsão minimamente deslocada. Em contrapartida, alguns autores sugerem reconstrução cirúrgica a todos os casos por entenderem que o tratamento conservador possa resultar em resultado funcional razoável, porém tende a deteriorarem com o tempo devido ao desenvolvimento da dor, instabilidade e alterações degenerativas e progressivas da articulação patelo femoral (Jenner et al. 2006; Kittimasak 2005). Entretanto a opção de técnica cirúrgica ainda não representa uma unanimidade de conduta. Contudo, na presença de fratura-avulsão, lesões ligamentares combinadas e instabilidade ligamentar sintomática grau III do LCP existe consenso quanto à intervenção cirúrgica (Grassmayr et al. 2008; Piedade e Mischan 2007; Piedade et al. 2006; Iwamoto et al. 2004). Uma das complicações mais freqüentes na reconstrução do LCP é a presença de uma frouxidão residual recorrente, o que pode causar uma diminuição no desempenho das habilidades diárias e atléticas (Stijn Hermans e Bellemans 2009; Toritsuka et al. 2004). No entanto, os resultados para esta lesão permanecem ainda obscuros do ponto de vista em longo prazo e atlético. Há uma grande escassez no que se diz a respeito de estudos prospectivos. Ainda não há um consenso no que se diz ao tempo de recuperação, retorno as atividades diárias e retorno ao esporte. É necessário que haja mais estudos para melhor entendimento sobre as lesões deste ligamento que vem crescendo muito nos últimos anos.

Conclusão

As indicações para o tratamento das lesões do LCP devem ser de acordo com as variáveis citadas no estudo. Portanto não há um consenso na literatura sobre os limites para cada indicação do melhor tratamento das lesões do LCP.

Referências Bibliográficas

1. Grassmayr MJ, Parker DA, Coolican MRJ e Vanwanseele B. Posterior cruciate ligament deficiency: Biomechanical and biological consequences and the outcomes of conservative treatment: A systematic review. Journal of Science and Medicine in Sport 11(433—443) 2008. 2. Gui J, Wang L, Jiang Y, Wang Q, Yu Z e Gu Q. Single-tunnel suture fixation of posterior cruciate ligament avulsion fracture. Arthroscopy: The Journal of Arthroscopic and Related Surgery, Vol 25, No 1 (January), pp 78-85 2009. 3. Iwamoto J, Takeda T, Suda Y, Otani T e Matsumoto H. Conservative treatment of isolated posterior cruciate ligament injury in professional baseball players: a report of two cases. The Knee 11(41–44) 2004. 4. Jenner JMGT, Van der Hart CP, Willems WJ. Mid-term results of arthroscopic reconstruction in chronic posterior cruciate ligament instability. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 14:(848–853) 2006. 5. Kittimasak I. Factors influencing the treatment of posterior cruciate ligament injury. J Med Assoc Thai Vol. 88 Suppl.5 2005. 6. Malone AA, Dowd GSE e Saifuddin A. Injuries of the posterior cruciate ligament and posterolateral corner of the knee. Injury, Int. J. Care Injured 37(485—501) 2006. 7. Piedade SR e Mischan MM. Tratamento cirúrgico da fratura-avulsão da inserção tibial do LCP do joelho: experiência de 21 casos. Acta Ortop Bras 15(5:272-275) 2007. 8. Piedade SR, Munhoz RR, Cavenaghi G, Miranda JB e Mischan MM. Reconstrução do LCP do joelho: técnica de fixação no leito tibial (“INLAY”): Avaliação objetiva e subjetiva de 30 casos. Acta Ortop Bras 14(2) 2006. 9. Stijn Hermans KC e Bellemans J. Long-term results of isolated anterolateral bundle reconstructions of the posterior cruciate ligament. Am J Sports Med 37:1499 2009. Shelbourne KD, Davis TJ, Patel DV. The natural history of acute, isolated, nonoperatively treated posterior cruciate ligament injuries: a prospective study. Am J Sports Med 27(276 –283) 1999. 10. Toritsuka Y, Horibe S, Hiro-oka A, Mitsuoka T e Nakamura N. Conservative treatment for rugby football players with an acute isolated posterior cruciate ligament injury. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 12(110–114) 2004.

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